La dangerosité du DSM-5

Les maladies mentales ne sont pas des mythes, mais la façon de les classer comme dans le DSM-5 relève plus de constructions sociales dans lesquelles interviennent davantage des valeurs de l'époque en cause, et des rapport de force entre les intervenants, professionnels, experts, industriels, pouvoir public, tiers payants, usagers... que la méthode scientifique.

le mercredi 06 novembre 2013
 

Le DSM 5 est la dernière version de la classification de l'ensemble des troubles mentaux dont le maître d'oeuvre est l' Association de Psychiatrie Américaine. Le DSM 5 répertorie près de quatre cents troubles mentaux. Dans les dernières années de son élaboration et jusqu'à sa publication en mai 2013 le DSM 5 a été entouré d'une polémique très vive et parmi les nombreux reproches qui lui étaient adressés figurait en première ligne sa "dangerosité" pour la santé publique.
Je me propose d'examiner cette question de la dangerosité du DSM qui n'est en rien une simple querelle d'experts mais bien plus un problème qui concerne le grand public.
Le DSM, au départ classification américaine à visée statistique et épidémiologique s'est imposé depuis sa version III et les années 1980 du siècle dernier comme de plus en plus l'outil de référence mondiale pour l'ensemble du champ psychiatrique, c'est à dire la recherche, en particulier pharmacologique, mais aussi la recherche psychiatrique sur le cerveau et l'imagerie cérébrale, l'épidémiologie, l'évaluation médico-économique, l'enseignement, les publications scientifiques et surtout de plus en plus la clinique. Son influence est considérable sans être totale, il a  de fait supplanté la classification officielle de l'Organisation Mondiale de la Santé dite CIM 10 alors que c'est elle qui a force de loi dans presque tous les pays dont la France.

Quelques remarques préliminaires  concernant les classifications et la psychiatrie sont nécessaires avant d'aborder la question de la dangerosité du DSM 5
Aucune classification psychiatrique ne peut prétendre à la scientificité car les maladies mentales n'ont reçu à ce jour aucune explication scientifique validée ni causale ni physiopathologique, il n'existe aucun "marqueur biologique" en psychiatrie susceptible de permettre voire d'aider à un diagnostic. Le diagnostic en psychiatrie est entièrement clinique c'est à dire qu'il repose sur des entretiens et des tests plus ou moins formalisés mais en aucune façon sur des examens complémentaires radiologiques ou biologiques. La méthode DSM a remplacé la validation par la science par la validation par le consensus d'experts supposés éclairés par des études disponibles dans la littérature mondiale menées selon les critères de la recherche pharmacologique (Études cliniques randomisées) , c'est  entre autre le modèle de l'Evidence Based Medecine ou médecine fondée sur la preuve.
Les classifications sont nécessaires en psychiatrie en particulier pour la recherche et l'épidémiologie or avant les années 1980 régnait une grande disparité entre les cliniciens et les pays, il n'existait pas de critères communs,pas de langage commun pour l'établissement d'un diagnostic, les références théoriques , les noms de maladies et le langage clinique variaient considérablement d'un clinicien à l'autre, d'un pays à l'autre , d'où des difficultés insurmontables pour la recherche et l'épidémiologie qui nécessitent un langage commun, des critères communs pour comparer, calculer, expérimenter juger de l'efficacité d'un molécule et aider à orienter les politiques publiques dans le domaine de la santé mentale. A cette cacophonie de la clinique dite classique la méthode DSM a substitué un modèle "athéorique", avec relevé des comportements superficiels et observables par tout à chacun et des critères d'inclusion-exclusion , il suffit de se laisser conduire par un arbre de décision comme dans un système expert classique pour obtenir un diagnostic psychiatrique. C'est ce qu'on appelle en langage "savant" la critériologie opérationnelle.
Il est impossible d'établir une définition objective de la norme en psychiatrie, cette norme varie d'un contexte à l'autre d'une culture à l'autre,d'une société à une autre. Pour palier à cette "carence", on a recours au critère de la fonctionnalité, c'est à dire un comportement, un symptôme est considéré comme "anormal" s'il entraîne une gène suffisante chez l'individu qui en est porteur, gène qu'il ressent ou qui se manifeste dans l'interaction avec les autres proches par exemple la famille ou dans le champ social tout particulièrement professionnel. On comprend que ce critère de la fonctionnalité est "fragile" et subjectif en particulier s'agissant d'enfants ou d'adolescents car il repose de fait sur la "tolérance" toujours variable des autres, de la famille, des institutions et de la société en général. La méthode DSM tend à objectiver ce critère de la fonctionnalité comme si un simple seuil de tolérance pouvait s'équivaloir à un seuil biologique. Par ailleurs le seuil à partir duquel on considère qu'un comportement n'est pas normal étant dépendant du consensus va devenir un enjeu médico-économique une petite variation du seuil, un nouveau trouble peut entraîner l'inclusion ou l'exclusion de très nombreux patients et donc provoquer des modifications économiques, à type de plus de prescriptions, plus d'allocations etc.

Une classification des maladies mentales doit répondre à trois critères : la fiabilité, la validité et l'utilité.
La fiabilité exige que devant le même patient, le même cas clinique deux cliniciens aient le plus de chances possibles d'établir le même diagnostic. La validité exige que le clinicien puisse grâce à cette classification  et ses critères aisément séparer une maladie d'une autre, un syndrome d'un autre. Enfin l'utilité, il faut que cette classification soit utile c'est à dire que les praticiens de la clinique, de la recherche ou de l'épidémiologie ainsi que les acteurs de la santé mentale (assurance maladie, mutuelles, administrations sanitaires et surtout les usagers) puissent la considérer comme un instrument utile dans leur domaine respectif. Le DSM 5 ne répond véritablement à aucun de ces trois objectifs, je renvoie le lecteur à l'article , en accès libre ,très documenté de François Gonon paru dans "L'Information Psychiatrique" [1].

Le diagnostic en psychiatrie comporte certaines spécificités par rapport aux autres domaines de la médecine
Annoncer à quelqu'un qu'il est porteur d'une maladie mentale n'est pas équivalent et ne sera jamais équivalent à lui annoncer qu'il a une fracture de l'humérus, cet exemple trivial pour démontrer la spécificité du diagnostic psychiatrique. Certes certaines maladies somatiques du fait par exemple de leur pronostic doivent être annoncées avec tact, prudence et empathie, mais cela est une autre affaire. Le diagnostic psychiatrique a un effet stigmatisant la plupart du temps et en particulier chez les enfants., malade mentalement veut dire "pas comme les autres" ou "fou". On aurait pu imaginer que le fait de considérer que toute maladie mentale soit causée par une lésion cérébrale ait un effet positif en réduisant le risque de discrimination, car si une maladie mentale est une maladie du cerveau, le cerveau étant un organe comme un autre, il n'y a plus aucune raison de discriminer les malades mentaux ou alors "il faudrait" aussi discriminer les malades cardiaques ou hépatiques ... Mais en réalité dans le processus de stigmatisation l'étiologie n'est pas seule en cause, comptent aussi l'imaginaire social, la peur de la folie, l'étrangeté des comportements et bien d'autres facteurs, d'où l'échec d'une campagne publicitaire menée au Royaume Uni il y a quelques années par le Royal College of Psychiatrists qui avait pour thème :" N'ayez pas peur des malades mentaux car la maladie mentale est une maladie comme une autre". [2] De plus le diagnostic psychiatrique peut représenter une ouverture de droit à allocations ou service pour une personne handicapée mentalement ou ses parents, c'est un paramètre important à une époque où la voix des usagers devient de plus en plus importante, évolution qui comporte beaucoup d'aspects positifs.

Deux reproches majeurs sont adressés à la psychiatrie depuis les années 1960 et leurs conséquences sur les classifications
La psychiatrie est née dans un contexte historique que l'on appelle la modernité qui a vu le triomphe de la raison sur la foi. Une des conséquences de cette évolution a consisté dans l'enfermement des "gens déraisonnables" par les "gens raisonnables". D'où l'idée développée par des théoriciens et des philosophes comme Roy Porter [3] ou Michel Foucault [4] que la psychiatrie n'est que secondairement une discipline médicale et que sa vocation première dans l'ère moderne consiste dans l'enfermement des aliénés dans des asiles, les médecins jouant le rôle de gardiens de cet enfermement que Foucault désigne sous le nom "de grand confinement". Ce pouvoir d'enfermer qui est reconnu plus ou moins selon les législations aux psychiatres est une dérogation ou une limitation des libertés individuelles. L'hospitalisation sous contrainte existe dans toutes les sociétés modernes et certains assimilent les traitements pratiqués sous contrainte à de la torture en s'appuyant sur une résolution du conseil des droits de l'homme de l'ONU [5].  Donc classifier dans une catégorie diagnostique peut entraîner des conséquences pour les libertés du sujet qui est classé, ce qui fait dire à certains qu'il ne faut jamais classer, jamais poser de diagnostic en psychiatrie car classer en psychiatrie c'est déjà enfermer, ouvrir la première porte de "l'asile". C'est pour cette raison que les classifications sont l'objet de critiques virulentes de la part de l'antipsychiatrie.
Le deuxième reproche porte sur les médicaments utilisés en psychiatrie, les psychotropes. Comme à l'heure actuelle on ne connait aucune étiologie des maladies mentales comme les dépressions et les psychoses le nom d'antidépresseurs ou d'antipsychotiques est une imposture. Ces médicaments sont ils efficaces par eux même ou par un effet placebo?, cette question a sa pertinence car leurs performances, en ce qui concerne les antidépresseurs tout du moins, sont proches des placébos. Ces médicaments ont une action indéniable sur le cerveau tout particulièrement sur les neuromédiateurs, mais comment interpréter cette action : est-ce une action curative qui rétablit un déséquilibre chimique qui serait la conséquence de la maladie ou est-ce un effet calmant ou excitant à l'occasion, la création d'un état artificiel en tout cas comme le produirait une drogue? A moins d'adopter une posture idéologique il est impossible de répondre à cette question de façon absolue et générale. Par ailleurs leur action à long terme avec une prescription de longue durée, tout particulièrement celle des antipsychotiques les plus récents dits de deuxième génération fait l'objet de critiques et de réserves importantes s'appuyant sur des études indépendantes (troubles métaboliques, diabète, obésité, dyskinésies tardives, pertes de substance cérébrale) [6] Alors les psychotropes sont ils des médicaments utiles ou des remèdes aussi dangereux que le mal qu'ils prétendent guérir? Ma réponse est la suivante : bien prescrits et à bon escient ils sont des médicaments, mal prescrits et à mauvais escient en particulier chez les enfants ils peuvent être des remèdes pire que le mal ou soi disant mal qu'ils combattent.

Depuis longtemps la querelle des causalités a envahi la psychiatrie
Les maladies mentales sont elles d'origine organique psychique ou sociale ? la prudence exige que l'on retienne les trois facteurs comme modèles pouvant entrer à des degrés divers et variables selon les contextes dans la détermination d'une maladie mentale. Cependant on constate depuis trente ans une hégémonie de ce qu'on appelle le modèle bio-médical organique et un recul très sensible des autres modèles (psychique et social). Le "cerveau" fait fureur et une véritable "neuromania" s'est développée, à la psychiatrie"sans cerveau" des psychanalystes a succédé une psychiatrie "sans psychisme" des neuro-scientifiques. Depuis peu on constate néanmoins un retournement de tendance lié à la déception que la psychiatrie biologique (imagerie, génétique etc.. ) n'ait délivré aucun des secrets des principales maladies mentales , aucun marqueur biologique et si peu d'applications utiles dans la pratique quotidienne psychiatrique malgré un investissement humain et financier colossal qui va se prolonger dans la décennie du cerveau décrétée par le président Obama. La recherche doit se poursuivre bien évidemment. Les découvertes scientifiques existent mais pour le moment elles ne trouvent que des corrélations entre un tableau clinique et des perturbations biologiques et non des éléments exploitables pour le diagnostic et à fortiori pas d'agents causaux  comme des bactéries ou des virus comme dans certaines maladies organiques.

Après avoir repris quelques points bien connus de ceux qui connaissent les enjeux de la psychiatrie, j'en viens à la dangerosité du DSM 5.
Le DSM 5 sera responsable  à coup sûr de trois problèmes graves pour la santé publique : Le surdiagnostic, la surprescription et  la surmédicalisation trois phénomènes qui sont en interaction les uns avec les autres.
Le surdiagnostic se manifeste d'abord par une inflation du nombre de troubles mentaux répertoriés. En cinquante ans le nombre de troubles mentaux a été multiplié par quatre, on est passé de la centaine de troubles dans le DSM II à plus de quatre cents dans le DSM 5 . Comment expliquer cette augmentation?

Plusieurs raisons peuvent être invoquées :
Tout d'abord l'idée que nous vivons dans une société de plus en plus pathogène de plus en plus stressante donc de plus en plus à même de générer des troubles mentaux, je ne suis pas d'accord avec cette affirmation du moins en occident elle est trop générale, trop imprécise, et de plus  la vie dans la société des générations qui nous ont précédé avec les guerres et les crises économiques n'était pas moins risquée pour la santé mentale des citoyens. Ce qui est plus probablement vrai c'est l'évolution du rapport à la souffrance psychique, ce qui était considéré comme des réactions normales aux accidents de la vie (rupture, chagrin d'amour,perte d'emploi, deuil etc...) est maintenant considéré comme devant faire l'objet d'une prise en charge médicale et d'un traitement. Je reviendrai sur cette question à propos de la surmédicalisation.
Une autre explication pour cette inflation des troubles mentaux consiste à affirmer que les nouveaux troubles existaient déjà il n'y a pas d'augmentation, mais on ne savait pas les dépister et les décrire. Cela est en partie vrai, les études cliniques, les essais thérapeutiques,  certaines données radiologiques etc.. ont permis de mieux dépister et de mieux définir certains troubles, de mieux distinguer les différentes pathologies, mais ce progrès entre pour une faible part dans l'inflation diagnostique.
La troisième explication, celle que je retiendrai et sur laquelle je m'attarderai quelque peu, invoque la responsabilité du DSM. A partir des années soixante et surtout quatre vingt avec l'arrivée de produits à effets secondaires moindres, les médicaments psychotropes ont eu une influence croissante sur la pratique de la psychiatrie , d'abord dans les hôpitaux où leur effet sédatif a joué un rôle positif et libérateur mais aussi de plus en plus dans le champ de la pratique libérale où ils pouvaient permettre aux médecins en particulier les généralistes d'offrir une réponse rapide et médicale à des "difficultés existentielles" . Parallèlement l'efficacité de ces médicaments a pesé sur la définition et le regroupement des symptômes , comme par exemple  pour la clinique de l'angoisse où s'est opérée une distinction nosographique entre les angoisses sensibles aux antidépresseurs (la panique) et les angoisses sensibles aux tranquillisants (le trouble anxieux généralisé), cette nouvelle définition a supplanté l'ancienne distinction entre angoisse chronique et crises aigües. Le DSM ,en annulant tout repère psychopathologique et tout contexte, en promouvant un modèle biologique exclusif des pathologies mentales , en ne s'intéressant qu'aux affects conscients et aux comportements, sur lesquels agissent les molécules, a grandement favorisé l'influence des médicaments sur la "pensée psychiatrique et en particulier classificatoire" il a fait le lit de la psychiatrie pharmaco-induite. A partir de ce constat on peut comprendre la responsabilité du DSM dans le surdiagnostic et l'inflation des maladies. En premier lieu les médicaments sont des produits commerciaux et leurs fabricants ont compris qu'un marché gigantesque s'ouvrait, ils ont donc tissé des liens avec les décideurs en psychiatrie et les conflits d'intérêt ont très vite augmenté. Puis et surtout on a assisté au phénomène de "disease mangering" fabrication vente d'une maladie. Pour pouvoir écouler un produit nouveau ou ancien inutilisé les laboratoires américains ont promu des opérations de marketing montant en épingle une difficulté de l'existence quelque peu accentué et ont proposé d'en faire une nouvelle maladie ou de la "raccrocher" à une maladie existante dont on abaisserait éventuellement les seuils d'inclusion. Ils obtiennent la participation d'experts dans le but de tester cette proposition et après études les experts concluent à l'existence de cette nouvelle maladie, donnent une ébauche d'explication scientifique et le laboratoire commercialise la réponse thérapeutique. C'est ainsi qu'ont été inventés ou surdiagnostiqués et surtout "sponsorisés" les troubles bipolaires, la phobie sociale et le trouble déficit de l'attention avec hyperactivité [6]. En médecine scientifique on découvre des maladies, en psychiatrie DSM on invente des maladies. L'inflation diagnostique et le surdiagnostic touchent la population européenne car en 2008 le "pacte européen pour la santé mentale et le bien être" parlait de plus de 11% de la population européenne concerné par un trouble mental. Ce chiffre va augmenter avec le DSM 5  qui a  par exemple abaissé le seuil d'entrée dans le Trouble Anxieux  Généralisé dit TAG à trois mois de période d'angoisse intense au lieu de six mois et le début des troubles pour le déficit de l'attention avec hyperactivité de avant 7ans jusqu'à avant 12 ans,  donné la définition d'une addiction au jeu qui ouvre la voie à d'autres futures "addictions" comme internet , le smartphone ou pourquoi pas le jardinage... car addiction et compulsion ne se distingue presque plus : "est addict celui qui ne peut plus s'empêcher de faire quelque chose ou qui le fait de façon jugée excessivement répétitive", d'où une frange importante de nouveaux patients. Donc si on ne réagit pas on risque en Europe de se retrouver comme aux USA avec près de 10% de la population adulte en état de dépendance à l'égard des psychotropes [8] ou près de 15% des enfants en âge scolaire prenant des psychostimulants. Ce phénomène de l'abaissement des seuils d'inclusion dans un trouble mental, décidé par un consensus d'experts n'est pas dû seulement à l'influence supposéee des firmes pharmaceutiques; il existe une autre raison le conflit d'intérêt intellectuel, les experts ont tendance à élargir le champ d'application de leur expertise, ils craignent "d'oublier" certains patients dit "faux négatifs", il en résulte un phénomène tendanciel à l'élargissement des populations concernées  et l'apparition de fausses épidémies comme le trouble bipolaire chez l'enfant, l'autisme et l'hyperactivité avec le DSM IV. Enfin dans les facteurs favorisant le surdiagnostic il convient d'évoquer les excès de la prévention confondue parfois en psychiatrie avec de la prédiction. En médecine il semble que l'on revienne en arrière dans certains domaines sur la prévention systématique jugée dangereuse car faite avec des examens invasifs ou inutile, je pense à la prévention du cancer de la prostate. Le DSM 5 comme ses prédécesseurs reflète une conception fixiste et décontextualisé du trouble mental   il en résulte des conclusions dangereuses avec des études faussées par ce fixisme. Par exemple le lien établi entre hyperactivité et addiction ou délinquance future à la source de campagnes de dépistage dès le plus jeune âge, mais il tombe sous le sens que dépister la tuberculose dans une école maternelle, par exemple, n'a rien à voir sur le plan éthique avec dépister les futurs délinquants potentiels. Donc la prévention nécessaire doit être soigneusement encadrée en psychiatrie pour éviter la stigmatisation, l'abus et pour garantir le respect des libertés, à cet égard le DSM 5 est un instrument qui peut servir au pire.

Je vais maintenant en venir à la surprescription.
La surprescription en psychiatrie avec comme corollaire la surconsommation de psychotropes relève de causes multiples, elle est attestée par des chiffres concordants qui figurent dans l'expertise collective de l'Inserm de 2012 [9] : Médicaments psychotropes : consommations et pharmacodépendances. Un seul chiffre :  en 2010 18% des 18-72 ans déclaraient avoir consommé au moins un médicament au cours de l'année écoulée. Parmi toutes les causes je vais extraire deux d'entre elles qui mettent en lumière la responsabilité de la méthode DSM avec le risque important que le DSM 5 aggrave ce phénomène.
-Le DSM a beaucoup pesé avec son modèle biologique implicite et exclusif pour accréditer l'idée que tous les troubles mentaux sont la conséquence de désordres métaboliques et que ces désordres doivent être corrigés par des médications, en particulier les dépressions dont on sait qu'elles sont "la maladie du siècle". Or en réalité les dépressions légères et de moyenne intensité qui constituent la grande majorité des états dépressifs qui arrivent à la consultation des médecins généralistes et spécialistes répondent fort bien aux psychothérapies car ce sont les anciennes dépressions réactionnelles et névrotiques inconnues du DSM 5 qui regroupe tout dans l'Épisode dépressif majeur, mais encore faudrait il rétablir pour les futurs praticiens et dans la formation post universitaire l'enseignement de la psychopathologie avec ses structures psychiques différenciées comme névrose et psychose alors que les "guide lines" qui sont dérivés du DSM à l'usage des médecins et la pression commerciale des représentants des laboratoires influencent unilatéralement l'opinion de ces médecins qui optent pour une prescription quasi automatique. Aux Pays Bas une expérience tentée auprès des généralistes a consisté à promouvoir un temps obligatoire de hors diagnostic et hors prescription pour ces patients étiquetables comme dépressifs selon les critères du DSM, la réduction de la prescription a été spectaculaire et sans impact négatif sur la santé des patients (voir l'article de F. Gonon déjà cité).
- Le DSM et tout particulièrement le DSM 5 décontextualise considérablement les troubles observés en particulier chez l'enfant. Il en résulte que la souffrance psychique d'un enfant ou d'un adolescent est réduite à l'énoncé d'un ou plusieurs troubles considérés sans preuve scientifique comme dysfonctionnement cérébral. L'absence de prise en compte sérieuse du contexte aboutit à psychiatriser et bien souvent à stigmatiser un enfant alors que son état relève bien souvent d'une interaction pathogène du sujet avec les contextes familial éducatif ou pédagogique voire avec les trois et non d'un simple dysfonctionnement cérébral. D'où la tentation et l'erreur qui peut se révéler périlleuse pour l'avenir de l'enfant de "traiter" par un simple médicament des difficultés complexes et multifactorielles (psychologiques, biologiques, pédagogiques). Les traitements psychotropes chez les enfants doivent être prudents argumentés, avisés comme chez l'adulte mais aussi nécessairement accompagnés de soutien psychologique du sujet et de son entourage. Les risques sont en rapport aussi avec le statut physiologique de l'enfant à savoir un organisme en croissance et un cerveau en développement. De plus les enfants ont une plus grande mobilité symptomatique et relèvent souvent de différents entités pathologiques répertoriées dans le DSM 5 d'où la polyprescription qui leur est souvent administrée, un médicament par trouble avec accumulation des effets secondaires. L'association de psychiatrie américaine semble avoir pris conscience de ce problème en adhérant à la campagne "choosing wisely" dans laquelle elle recommande la prudence dans le maniement des psychotropes chez l'enfant [8] choosingwisely.org/doctor-patient mais cela représente un pas de côté par rapport au DSM 5. Mais la décontextualisation que contient le DSM 5 représente un danger en lui même indépendamment des effets sur la prescripion, elle entraîne un désintérêt des professionnels pour la prise en charge psychologique et sociale des patients. La réponse médicale est considérée comme prioritairement biologique et donc en quelque sorte technologique alors qu'en réalité beaucoup de guérisons sont liées dans les pathologies chroniques à des modifications dans le cours de l'existence, à la possibilité de s'inscrire dans des activités sociales ou des projets, au soutien des thérapeutes plus qu'aux médicaments et parfois suivent l'arrêt des médicaments. Il existe d'innombrables témoignages d'anciens patients "guéris" qui vont dans ce sens, patients qui souvent s'organisent en associations de type "survivants de la psychiatrie" et qui deviennent pour certains adeptes de l'antipsychiatrie.

Je vais maintenant aborder mon dernier point : Le DSM 5 est dangereux car il conduit à une surmédicalisation
Comment le DSM 5 peut il conduire à cette surmédicalisation.  Quelques exemples parlants de cette surmédicalisation à l'oeuvre dans le DSM 5 : l'endeuillé qui a perdu une personne chère s'il présente au bout de quinze jours de deuil un ralentissement psycho-moteur, des idées noires, une insomnie, une tristesse ne sera plus considéré comme normalement endeuillé mais dans un état dépressif majeur donc dans une pathologie éventuellement passible de prescription de psychotropes , ce qui peut s'avérer très nocif car empêchant l'élaboration de cette perte, gênant le travail spontané du deuil avec des conséquences psychiques à moyen et long terme, deuxième exemple le sénior qui perd un peu la mémoire sera passible du diagnostic de trouble cognitif mineur pouvant au nom de la prévention de la maladie d'Alzheimer entraîner la prescription d'examens coûteux et inutiles et des prescriptions inefficaces, je peux évoquer aussi la gourmandise qui devient un trouble de l'hyperphagie, l'enfant coléreux qui entre dans la pathologie très vite ou enfin le sujet porteur d'une maladie organique qui "est trop préoccupé" par sa maladie devenant un malade psychiatrique avec un trouble du syndrome somatique.
J'ai déjà  parlé de l'influence des médicaments psychotropes sur la psychiatrie, c'est ce que l'on appelle la psychiatrie pharmaco-induite. Je vais préciser. Alors que le diagnostic psychiatrique reste intégralement clinique et l'étiologie des maladies mentales en attente d'explication, comment expliquer et interpréter que dans le même temps, il existe un dynamisme incroyable de l'industrie pharmaceutique, avec très régulièrement la mise sur le marché de nouveaux psychotropes, alors même qu’il n’y a pas de marqueurs biologiques pour ces différents troubles?Avant de pouvoir répondre à cette question, il me faut expliquer l'originalité de la recherche pharmacologique dans le domaine des psychotropes. Habituellement, la recherche de l'efficacité d'un nouveau médicament sur une maladie se fait à travers plusieurs phases d'essais cliniques, dont la première s’effectue sur des cellules, des tissus ou sur l'animal. En général il existe un témoin fiable correspondant  à la maladie, par exemple un virus ou une bactérie qui est l'agent causal de la maladie. Si on veut tester un médicament, on injecte l'agent causal, dit témoin fiable, à l'animal, dans le but d'évaluer l'efficacité du médicament. Dans le champ des maladies mentales, il n'existe pas de témoin fiable puisque l'étiologie est inconnue. On teste néanmoins les nouveaux médicaments sur des animaux ; il n'est pas question  par exemple de rendre déprimée une souris mais de tenter de reproduire et de comparer les effets induits par le médicament avec les effets produits par les antidépresseurs chez l'homme. Méthode empirique  de la pharmaco-induction, mais très fructueuse du point de vue de la recherche médicamenteuse, d'où un véritable envahissement du marché par de nouvelles molécules.On assiste ainsi à une confusion adroitement entretenue entre le dynamisme de la recherche qui est soutenu et ses avancées scientifiques réelles qui sont inexistantes ou presque. Cette façon de procéder, particulière à la recherche pharmacologique psychiatrique, permet de détailler un par un les comportements et les émotions sur lesquels les produits agissent, de tester les petites différences entre l'action des médicaments. Cette méthode dite de la pharmaco-induction donne il est vrai des renseignements utiles sur les neuro-médiateurs mais son  but, son ambition est de perfectionner les instruments de sélection des psychotropes, pour trouver d'autres psychotropes plus performants et ainsi de pousser à une cartographie à une exploration de tous les comportements, de toutes les émotions futures cibles des produits. Il en résulte un intérêt exclusif pour une psychiatrie du comportement observable, des émotions immédiates et purement conscientes. C'est précisément ce qu'offre le DSM 5, avec deux conséquences : une synergie entre la recherche pharmacologique et l'évolution des catégories nosographiques du DSM et une pathologisation toujours croissante des émotions et des comportements pour répondre au champ d'action élargi des psychotropes et donc une tendance à la surmédicalisation de tous les aspects et accidents de l'existence. Nul besoin d'évoquer les conflits d'intérêts ou un quelconque complot de "Big Pharma" : un simple effet d'entraînement suffit à expliquer cette synergie. A partir du DSM III et sa focalisation sur les symptômes comportementaux nous sommes entrés dans une nouvelle période historique pour la psychiatrie : la clinique psychiatrique pharmaco-induite qui vit au rythme du renouvellement des marchandises que sont les psychotropes pour la très dynamique industrie pharmaceutique. De nouveaux médicaments induisent de nouveaux diagnostics ou une refonte des anciens. En conséquence peu importe que le DSM soit opposable ou pas aux praticiens européens, l'esprit du DSM incarné dans le DSM 5 et la clinique psychiatrique pharmaco-induite tendent à devenir universels dans un monde libéral et globalisé.
Avant de conclure je ne ferai qu'évoquer un danger particulier du DSM 5. Je veux parler du danger médico-légal, si le DSM 5 est utilisé comme référence opposable dans les tribunaux, il peut conduire à considérer certaines conduites délinquantes comme relevant de la pathologie et donc atténuant ou supprimant la responsabilité des auteurs des actes poursuivis, je pense en particulier à la délinquance sexuelle, le DSM 5 ne faisant par exemple pas clairement la distinction entre le prédateur délinquant et le malade compulsif. C'est une question de société importante mais le DSM n'a pas à ce jour "envahi" les tribunaux européens à quelques exceptions près comme la confédération helvétique.
En conclusion je dirai que les maladies mentales ne sont pas des mythes, mais la façon de les classer comme dans le DSM 5, de les nommer relève beaucoup plus de constructions sociales dans lesquelles interviennent des modes ,des valeurs de l'époque en cause, des rapport de force entre les intervenants, professionnels, experts, industriels, pouvoir public, tiers payants, usagers etc... que la méthode scientifique. Cette absence de scientificité a d'ailleurs conduit Thomas Insel le directeur du National Institute of Mental Health le plus grand institut dédié à la recherche psychiatrique dans le monde, à renoncer au DSM 5 pour chercher des marqueurs biologiques des maladies mentales dans le cerveau. j'ai relevé les dangers que le DSM 5 fait courir à la santé publique, car il est la référence  des études cliniques pour l'autorisation de mise sur le marché de tout psychotrope par l'agence européenne du médicament, la référence pour la recherche et pour l'épidémiologie, bien que n'ayant pas force de loi contrairement à la classification de l'OMS la CIM 10. Ces dangers vont se concrétiser surtout dans l'apparition de nouvelles fausses épidémies et dans l'aggravation des dépenses de santé pour soigner de nombreux faux positifs au détriment de ceux qui devraient légitimement en bénéficier car les ressources ne sont pas illimitées.

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1. François Gonon, "Quel avenir pour les classifications des maladies mentales ?" Une synthèse des critiques anglo-saxonnes les plus récentes, L'Information psychiatrique Volume 89, Numéro 4, Avril 2013.
2. Royal college of psychiatrists, changing minds voir RCPsych website.
3. Roy Porter, Enligthment : Britain and the Creation of the Modern World (Ed. Penguin, 2001).
4. Michel Foucault, Histoire de la folie, à l'âge classique, (Gallimard, 1972).
5. united nations General Assembly 01 février 2013 Human Rights Concil 22nd session Report of the special Rapporteur on torture
6. Nancy Andreasen, How schizophrenia affects our brain in now.uiowa.edu/2013/08/ how-schizophrenia-affects-brain
7. Michel Minard, Le DSM-Roi, (Erès, collection"Des travaux et des jours"),  2013, p. 298.
8.Allen Frances, Saving Normal (Ed. William Morrow, avril 2013), pp. 50-89.
9. Expertise collective de l'Inserm de 2012, Médicaments psychotropes : consommations et pharmacodépendances
10. choosingwisely.org/doctor-patient

l’auteur
Patrick Landman

Psychiatre, Pédopsychiatre, Psychanalyste, Juriste. Président de "Initiative pour une Clinique du Sujet STOP DSM".

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